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对于外伤费用 一些人可能存在疑惑 为什么有的时候医保不能报销？
今天我们就来了解一下
哪些情况导致的外伤医保不报销？
案例一 小王走在路上被车子撞倒了，对方带着小王去就医检查，这种情况产生的医疗费用应当由肇事者承担。
案例二 小李在工作的时候被砸伤到医院治疗，这种情况产生的医疗费用应当由工伤保险基金按规定支付。
案例三 小明在家中下楼梯时不慎踩空摔伤到医院治疗，这种情况产生的医疗费用由医保基金按规定支付。
对于不能纳入医保报销范围的外伤，若是存在隐瞒、谎报受伤原因造成医保基金损失的，将面临行 政或刑 事追责。
符合外伤支付条件的参保人员在办理入院手续后要及时按规定到医保服务站或医保经办机构办理外伤医保刷卡认定手续，如实告知受伤原因。
举例说明：
1、交 通事故：酒 驾、无证驾驶及违反道路交通法导致的交通事故伤害，医保不报销；
2、雇佣关系：被人聘用担任保姆，在主人家烧水烫伤的，医保不予报销。（雇佣关系，由雇佣人承担）
3、工伤事故：在上班期间受到意外伤害，医保不予报销。
4、违法犯罪：自杀、自残、打架斗殴、吸食毒 品、滥用药物（自己承担）
5、第三人负担：公共经营场所因管理者失职造成的伤害，医保不予报销。（如：宾馆、商场、银行、车站、机场、体育场馆、娱乐场、培训机构所等经营性场所内,因经营者、管理者未尽到安全保障义务致使他人伤害的；在医疗机构、养老机构、学校、幼儿园等场所受到意外伤害,应当由上述机构承担侵权责任的；）
特别提醒：
根据相关规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
1. 应当从工伤保险基金中支付的。2. 应当由第三人负担的。3. 应当由公共卫生负担的。4. 在境外就医的。5. 体育健身、养生保健消费、健康体检。6. 国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
转自|渠道码
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发表于 2025-10-15 17:42
