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发表于 2020-10-6 09:18
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保障待遇
城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊待遇、普通住院待遇和其他医疗待遇。一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额为30万元。参保城乡居民在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：
（一）门诊
1.普通门诊。全面建立普通门诊统筹制度，参保城乡居民在县（区）域内二级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的普通门诊医药费用纳入基本医疗保险报销范围。普通门诊医药费用报销不设起付线，报销比例为55%。参保城乡居民每人年度普通门诊统筹报销限额为85元，每次限额25元（含一般诊疗费），每日报销不超过2次，每日收取一般诊疗费不超过一次，家庭成员不可调剂使用。在校大学生普通门诊保障待遇，继续执行原有的普通门诊统筹资金学校包干使用办法。
2.常见慢性病门诊。常见慢性病门诊医药费用报销年度起付线为150元，参保城乡居民在一级及以上医疗机构（含乡镇卫生院）发生的常见慢性病医药费用超过起付线以上部分报销比例为60%。单个病种年度报销限额为3000元，患两种以上慢性病的，每增加1个病种年度报销限额增加500元，年度报销总额上限为4000元。常见慢性病门诊报销额度＝（政策范围内医药费用－起付线150）×60%。
常见慢性病病种（35种）：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、慢性肾衰竭（氮质血症期）、干燥综合症、前列腺增生、干眼症、椎间盘突出症、痛风。
3.特殊慢性病门诊。参保城乡居民在医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。
特殊慢性病病种（24种）：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）、溃疡性结肠炎和克罗恩病、组织细胞增生症（朗格罕氏组织细胞增生症）、耐多药结核、运动神经元病、成骨不全（骨脆病）、韦格纳肉芽肿、恶性间质瘤。
4.大额普通门诊。参保城乡居民在二级及以上医疗机构普通门诊发生的不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的单个疾病的医药费用（不包括健康体检），年度起付线为1000元，医药费用超过起付线以上部分报销比例为45%，年度累计报销限额为2500元。大额门诊报销额度＝（政策范围内费用－起付线1000）×45％。
5.罕见疾病门诊。参加城乡居民基本医疗保险的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。
（二）普通住院
参保城乡居民在医疗机构发生的符合 “两个目录”和“负面清单”（具体见附件）规定的医药费用超过起付线以上部分纳入基本医疗保险报销范围。报销额度＝（政策范围内费用－起付线）×报销比例。年度报销金额不超过30万元。
1.起付线与报销比例
一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。
到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。
到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。
对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。保底报销执行“负面清单”（见附件）制度。普通住院保底报销金额＝（当次住院总费用－负面清单费用－起付线）×保底报销比例。
参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、精神障碍（重性）、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。
对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的（医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均费用的80%及以上），可执行上一级别医疗机构报销政策。 2.特别规定
（1）除急诊急救或属参保城乡居民务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。参保城乡居民务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。
（2）在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录的视同转诊。
（3）捐赠器官移植手术的参保供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入城乡居民基金支付范围，按同类别医院住院报销政策执行。
（4）对于城乡特困人员住院报销不设起付线，低保户、重点优抚对象住院，免除参保年度内首次起付线。
（5）住院按病种付费政策暂按原省卫生计生委《关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知》(卫办秘〔2018〕451号）执行。
（三）其他医疗待遇
1.分娩住院。分娩（含剖宫产）住院定额补助标准为900元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。
2.意外伤害住院。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用按政策范围内医药费用的40%报销，封顶线为2万元。意外伤害调查执行原办法。
3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4.当年出生的新生儿，自出生之日起三个月内缴纳个人参保费用可获取参保资格，按同等报销政策执行。逾期不享受报销政策。
5.以《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为城乡居民医保支付参考价（系统设置最高限价）。
6.可单独收费的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
7.院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
8.院前检查。参保患者在某医院住院，入院前七天内的、该院及上级医院的、与本次住院疾病相关的门诊检查费用和急诊抢救费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
9.辅助器具装配。符合省残联等四部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例为50%（不设起付线），单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，参保７周岁以下听力障碍儿童配备助听器，每只助听器3500元。
10.计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）报销规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入城乡居民支付范围，执行同类别住院报销规定，最高支付限额暂定为2万元。
11.自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据（均须加盖保险公司公章）等材料申请补偿，城乡居民医保报销待遇与未购买商业医疗保险的参保患者同等对待。已参加其他类型的国家基本医疗保险的参保人员不得再参加城乡居民医疗保险，同时参加两种国家基本医疗保险的不得重复报销。除先在商业保险公司报销情况之外，患者均须凭发票原件申请费用报销。
12.参保年度同一病人在一、二级同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由区城乡居民医疗保险管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院报销费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（四）大病保险
对于一个保险年度内经城乡居民基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线部分，由大病保险基金分段报销，合规费用实行“负面清单”制度。
1.起付线。大病保险起付线为1.2万元，并由市医疗保障局根据城乡居民年人均可支配收入变化适时调整。
2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。
3.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。
4.大病保险报销金额＝（参保患者住院及特慢病门诊年度累计医药费用－负面清单费用－基本医保已报销金额－基本医保起付线－大病保险起付线）×分段报销比例。（负面清单费用设置为总费用８％，基本医保起付线设置为2000元封顶）。 |
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楼主: 翠微西湖
发表于 2020-10-6 09:53
