2021年2月21日10：00许，皖江江南新兴产业集中区境内，江苏昊鹏设备安装有限公司承建的安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司年产200亿只PVC手套生产线设备安装过程中，发生一起高处坠落事故，死亡1人。
2月21日，市委书记方正批示“又是一起完全不应该发生的安全事故。在妥善处理后事的同时，要严肃追究企业安全生产责任，倒查园区安全教育监管责任，以有力有效的措施坚决遏制安全事故。”市长操龙灿批示“市委市政府一再强调要全力做好复工复产中的安全生产工作，压实各方责任，但近期事故频发，请能斌同志召开专题会议抓紧安排部署。对此事故依法依规调查处理，严肃追责问责。同时通报全市，举一反三。”市政府副市长方能斌批示“请集中区妥善处理好善后事宜并查清事故原因依规严处。”
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知》（池政办〔2007〕85号）等有关法律法规和文件规定，2021年3月2日，池州市政府成立江苏昊鹏设备安装有限公司承接安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司年产200亿只PVC手套生产线设备安装工程“2021•2•21”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由池州市应急管理局牵头，成员单位有皖江江南新兴产业集中区管委会、池州市公安局、池州市人力资源和社会保障局、池州市总工会。同时，聘请两名专家参与事故调查工作。事故调查组认真贯彻落实市委、市政府领导同志重要指示批示精神，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、专家论证，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，同时，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位及场所概况
1.生产线安装单位情况
江苏昊鹏设备安装有限公司，统一社会信用代码：*********（1/1），类型：有限责任公司，法定代表人陆*，注册资本：1000万元整，注册地址：江苏省宿迁市*****，成立日期：2016年6月7日，经营范围：工业锅炉、管道、PVC手套流水线及辅助设备的安装，烟气回收环保设备安装、钢结构工程安装、维保服务、通风工程、水电安装工程施工、金属包装容器及材料制造、安装。公司下设总务办、财务室，安全生产工作由法定代表人陆*负责。公司在安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司设立项目部，具体承担安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司PVC手套生产线框架、管道安装。任命陆瑞为项目部经理、工人12名。
2.生产线总包单位情况
安徽辉盛机电科技股份有限公司，统一社会信用代码：***********，类型：有限责任公司，法定代表人陈*，注册资本：1000万元整，注册地址：安徽省安庆市*******，成立日期：2017年2月27日，经营范围：壁纸自动化生产线，非标自动化生产设备及生产线，机器人等产品的研发，生产，销售。公司下设办公室（项目部）、研发部、生产部和车间。公司车间安全生产工作由生产部经理、车间主任、副主任负责，在外建设项目由办公室（项目部）负责人进行生产安全、进度统一管理。安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司项目由办公室（项目部）主任芮庆奇负责。
3.建设单位情况
安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司,统一社会信用代码：*************，类型：有限责任公司，法定代表人汪*飞，注册资本：12880万元整，注册地址：安徽省池州市江南新兴产业集中区****** ，成立日期：2020年10月30日，经营范围：第二类医疗器械、防护用品、丁腈手套、PVC手套研发、制造与销售。公司下设行政部、工程部、生产部。公司成立了由法定代表人汪*飞为组长的安全管理小组，领导小组定期带领各部门对作业现场安全生产情况进行检查，对发现的不规范操作行为进行督促整改。
（二）合同签署情况
安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司于2020年12月28日与安徽辉盛机电科技股份有限公司签订了PVC手套生产线制造承揽合同，由安徽辉盛机电科技股份有限公司负责提供BW-1高速手套设备及安装、试车、试生产运行。
安徽辉盛机电科技股份有限公司于2021年1月25日与江苏昊鹏设备安装有限公司签订了安装施工合同，由江苏昊鹏设备安装有限公司负责安装生产线及安装配料车间的设备和相关的管道，并约定江苏昊鹏设备安装有限公司在进厂前双方签订安全生产管理协议。截止事故发生时，安徽辉盛机电科技股份有限公司未与江苏昊鹏设备安装有限公司签订安全生产管理协议。
（三）属地监管部门情况
皖江江南新兴产业集中区管委会产业发展部负责园区企业安全生产监督管理工作，安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司项目落户后，对该公司开展了安全检查，并书面督促企业落实建设项目安全设施“三同时”手续。
（四）现场勘查情况
1.事故现场勘察
调查组对事故现场进行了实地勘察，绘制事故现场平面图和事故示意图
2.事故现场调查
（1）工作环境：事故现场处于设备安装阶段，无生产原料。当天天气晴朗，视线良好；作业现场没有稳固的脚手架、攀爬梯、作业平台，框架间有横跳板，其中一块横跳板单头落地斜靠在框架上。
（2）设备安装情况：事故发生点位于7#、8#两条生产线东侧机尾处，部分管道及框架已安装到位，框架高5米，间隙宽3米，框架间加强筋没有焊接完工。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2021年2 月21日早上07:15左右，江苏昊鹏设备安装有限公司项目部经理陆瑞在安徽阿贝熊医疗器械科技有限公司PVC手套生产线现场召开早例会，安排肖*勇、王*云、潘*、张*飞、张*浩五人先协助吊车对7#、8#生产线烟道进行吊装作业，后对7#、8#生产线钢架梁框架间加强筋进行焊接，同时要求大家注意安全。07:30左右，现场开始烟道吊装作业，9:40左右，烟道吊装作业结束，王*云与潘*来到7#、8#生产线东侧钢架梁上进行框架间加强筋焊接，并利用木质横跳板在钢架间走动，钢架梁离地面高度约5米。9:50左右，潘*贵从5米高作业现场坠落，坠落后面部朝下横卧在地面，五点式安全带系在腰间，安全帽摔碎在身边，横跳板一头落地斜靠在框架上。
（二）人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
潘*贵，男，40岁，江苏省泗阳县人，公民身份证号码：320825***********。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，此次事故共造成直接经济损失约140万元。
（三）应急处置情况
10:00，现场作业人员拨打110报警电话和120急救电话，池州市公安局梅龙分局接到指令后，立即安排警力到达事故现场，设立警戒线，参与救援工作。120急救中心接电话报告后，立即安排1台救护车和3名随车医护人员赶赴现场。经医护人员现场确认，受伤人员已经死亡。
11：00，企业负责人将事故情况电话上报至皖江江南新兴产业集中区。皖江江南新兴产业集中区产业发展部安全生产监管管理科负责人方松接事故报告后，立即赶赴事故现场，了解事故经过，对事故现场进行拍照取证，封存相关材料，封锁事故现场。
12:30，皖江江南新兴产业集中区将事故情况上报市应急管理局。
13：30，市应急管理局以事故快报表形式，将事故情况分别上报至省应急管理厅和市委、市政府。
14：30，市应急管理局分管负责人带领业务科室工作人员及相关领域安全专家，赶赴事故现场，对事故现场进行勘查，并指导企业做好善后处置工作。
（四）善后处理情况
2月22日，江苏昊鹏设备安装有限公司与潘*贵的亲属签订了《善后事宜处理的协议书》，善后事宜处理完毕，家属情绪稳定。
三、事故原因和性质认定
经调查，认定该起事故的原因为：
（一）直接原因
潘*贵登高作业未将安全带系在高处稳固位置，且佩戴不合格的安全帽，坠落后头部着地，安全帽破裂，当场死亡。
（二）间接原因
1.项目各参建单位未落实安全生产主体责任。江苏昊鹏设备安装有限公司违规安排没有焊工作业证和登高作业证的潘*贵进行登高焊接作业；未为从业人员提供合格的安全帽，以防尘帽代替安全帽，未督促员工正确使用劳动防护用品。安徽辉盛机电科技股份有限公司未安排人员对作业现场进行安全管理，以包代管、包而不管。安徽阿贝熊医疗器械有限公司未按规定对安徽辉盛机电科技股份有限公司和江苏昊鹏设备安装有限公司进行监督管理，未及时发现并消除事故隐患。
2.属地有关部门安全监管不到位。江南新兴产业集中区管委会产业发展部日常巡查检查工作存在盲区和漏洞，未及时发现安徽阿贝熊医疗器械有限公司擅自复工情况并采取措施。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起从业人员安全意识淡薄、违章冒险作业，企业现场管理不到位引起的高处坠落一般生产安全责任事故。
四、属地及有关责任单位存在的主要问题
（一）江苏昊鹏设备安装有限公司。未制定复产复工方案；违规安排没有焊工作业证和登高作业证的潘*贵进行登高焊接作业；未为从业人员提供合格的安全帽，以防尘帽代替安全帽；没有严格落实员工安全生产教育培训要求，临时招录人员仅简单进行安全告知就上岗作业；项目施工未按规定自下而上进行作业；施工现场未配备安全管理人员，未对施工现场开展风险辨识和安全隐患排查。
（二）安徽辉盛机电科技股份有限公司。将安装业务分包给江苏昊鹏设备安装有限公司后，未与江苏昊鹏设备安装有限公司签订安全生产管理协议，未对江苏昊鹏设备安装有限公司特种作业人员资质和安全教育培训情况进行核实，未安排人员对作业现场进行安全管理，以包代管、包而不管。
（三）安徽阿贝熊医疗器械有限公司。未履行建设项目安全设施“三同时”手续；建设项目复工未及时向江南新兴产业集中区管委会报备；未发现江苏昊鹏设备安装有限公司给员工配备不合格的劳动防护用品，对现场从业人员违章操作行为没有及时进行制止。
（四）皖江江南新兴产业集中区产业发展部。对企业安全监管不到位，未采取有效措施督促安徽阿贝熊医疗器械有限公司履行建设项目安全设施“三同时”手续；未及时发现安徽阿贝熊医疗器械有限公司擅自复工情况并采取措施。
五、责任认定及处理建议
（一）建议不予追究责任人员（1人）
潘*贵，安全意识淡薄，无证从事登高焊接作业，未按规定使用安全带等劳动防护用品，违章作业，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议追究责任人员（2人）
1.陆*，江苏昊鹏设备安装有限公司驻池州项目部负责人，组织未取得特种作业资格人员从事登高焊接作业，未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项的规定，建议对其处9000元的罚款。
2.陆*，江苏昊鹏设备安装有限公司法定代表人，未督促项目部健立安全生产责任制，未检查项目部的安全生产工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议对其处2020年年收入百分之三十的罚款，计人民币30000元。
（三）建议给予行政处罚的单位（3个）
1.江苏昊鹏设备安装有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第四十二条、第四十六条第二款规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议对其处34.9万元罚款。
2.安徽辉盛机电科技股份有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定，对事故发生负有一定管理责任。据《安全生产法》第一百条第二款规定，建议给予罚款4.9万元。
3.安徽阿贝熊医疗器械有限公司, 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定，对此起事故发生负有一定管理责任。根据《安全生产法》第一百条第二款规定，建议给予罚款4.9万元。
（四）其他处理建议（1个）
责成皖江江南新兴产业集中区产业发展部向集中区管委会作深刻书面检查。
六、防范措施
1.江苏昊鹏设备安装有限公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《安徽省安全生产条例》等法律法规，认真落实安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和岗位操作规程。加大安全生产投入，提升安全管理水平。项目施工要制定施工方案，严格按照施工工序作业，给员工配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，加强从业人员安全教育培训，做到主要负责人、安全管理人员、特种作业人员必须经过培训具备相应专业知识能力后上岗。有针对性的对员工进行安全教育培训，提高员工专业技能，增强安全意识和岗位风险认知能力。
2. 安徽辉盛机电科技股份有限公司切实加强分包项目安全管理，与分包单位签订专门的安全生产管理协议。督促分包单位配备与工程施工相适应的安全管理人员和生产技术装备，并加强日常安全监督检查，切实把分包工程队伍纳入到日常安全监管之中。
3.安徽阿贝熊医疗器械有限公司要认真吸取事故教训，严格落实建设项目安全设施“三同时”管理规定，组织人员和力量全面辨识各岗位的安全风险，采取有针对性的安全防范措施。要将外包单位员工纳入本单位从业人员统一管理，对外包单位员工进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全教育和培训合格的，不得上岗作业。
4.皖江江南新兴产业集中区管委会，要认真吸取事故教训，举一反三，深入查找自身在安全监管方面存在的问题和不足。全面开展安全生产大检查和隐患整改；督促企业加强员工安全教育培训，针对高空作业、有限空间、粉尘涉爆等领域加大检查和执法处罚力度，加大应急预案的编制和演练工作；督促企业严格落实建设项目安全设施“三同时”要求，扎实开展好安全生产三年行动专项整治行动。
江苏昊鹏设备安装有限公司承建的安徽阿贝熊
医疗器械科技有限公司手套生产线
“2021•2•21”高处坠落事故调查组
2021年3月19日
来源：池州市应急管理局
发表于 2021-4-28 09:20
