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日前，在刚结束的全国医保经办系统“为民办实事”典型案例征集推介活动中，贵池区医疗保障服务中心的“‘六步’精细化医保协议管理工作”案例荣获二等奖。
一直以来，医保部门实施医保协议管理都是医疗领域中不可忽视的重要环节和核心工作，我区创新方式，以“六步”精细化医保协议管理，通过协议的制定和执行，实现了医保资源的合理配置和医疗服务的优化。
何为“六步”精细化医保协议管理？笔者在区医疗保障局工作人员人手一本的《协议管理手册》上找到了答案。“健全协议管理机制、精细化协议管理、创新协议管理方法、严格实施协议处理、提升协议结算成效、提高公共服务水平”是为“六步”精细化医保协议管理。
细化考核，实现闭环管理
“医疗保障服务协议要深入人心，不是签完了就搁置一旁，忽略当成废纸。协议考核就是要对协议条款‘量化’，检验‘履约’评价。”4月25日，在贵池区医疗保障定点医药机构服务协议考核培训会上，贵池区医疗保障服务中心副主任丁靖新说道。为此，近日我区医疗保障局针对全区已签订医保协议的543家定点医药机构组织开展2023年度定点医药机构基本医疗保险考核，预计将在5月15日前完成所有考核工作。考核组将通过基本医保信息系统数据分析、实地核查资料、走访服务对象等方式，对定点医药机构医疗保障服务工作开展情况进行考核。而考核的最终结果也将与年度医疗费用决（清）算、医保付费、协议续签等挂钩。该项工作是推进医保协议管理工作完成闭环体系的重要一步。
从一开始的对医药机构的考察准入，实现签订续约；再到医药机构的日常履约；最后年度进行协议考核检验“履约”评价，依据考核结果进行续签或者解除协议。通过畅通定点准入“绿灯”；加强协议监管，闪烁履约“黄灯”；标准化管理，严控协议处理“红灯”，使得流程更加规范、精细、全面，医药机构申请与医保经办流程进度一目了然，备案及相关材料归档更加齐整完备。我区已形成一套完整的闭环管理体系。
“量化”时间，科技赋能助力服务
2023年，我区医药机构在申请医保定点办理时，4个工作日内完成受理初审，20个工作日内完成现场评估，5个工作日内完成公示后至协议签订……由规定的评估时间不得超过3个月缩减至2个月内完成。将办理时间“量化”，精简优化办理流程，力求科学合理安排。除此以外，我区还积极推行协议“网签”，简化优化定点医药机构协议管理程序。凭借着安徽晶奇网络科技在公共服务平台搭建开发的“网签”模块，在2023年度协议续签考核通过后或新增医药机构完整上传相关申请资料及现场评估合格等流程完成后，可以实现“网签”纳入协议管理，截至2024年1月，全区已完成545家定点医药机构医保协议“网签”工作，线上“网签”率100%，实现了让数据多跑路、让群众少跑腿，公共服务水平进一步提升。
“‘六步’精细化医保协议管理实施后，医保中心对我们零售药房的监管更加规范。对我们定点零售药店来说，医保基金结算更加及时便捷。协议签订实行网签，让我们少跑腿，提高了我们的办事效率。”贵池区百草堂大药房质量管理部部长胡亚茹向笔者介绍道。
“透视”医保数据，保障基金安全
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为此，我区按月累计，利用医保基金的收入、结（清）算、拨付统计与预警分析3张数据统计分析表，精准“透视”医保基金“我有多少钱、我要付多少钱、我付了多少钱”，同时成立专门职能科室负责结算工作，压实基（资）金及时结算拨付督导机制，让协议管理有力保障医保基金安全，用好管好老百姓的“救命钱”。 据了解，截至2023年12月底，我区医疗保障服务中心经办根据智能监管医保审核经办初审，一共17589人次，明细共39913条，涉及金额206万，涉及定点医药机构56家，经复审初步定性违规2445人次，违规金额60余万。自2019年成立区医保局以来，该局联合区卫健委、区市监局分别对全区医疗机构、定点零售药店开展了全覆盖检查，抽调人员 6600人次，开展联合稽查2200余批次，追回违规使用医保基金2115.40万元，其中，行政罚款62.55万元，扣除违约金923.50万元；移送公安查处案件2起。
接下来，我区将继续秉承“‘贵’在服务，‘池’久满意”的服务理念，不断创新管理机制和提升服务能力，在医保协议管理工作方面用心、用情、用力，通过健全制度机制、推行精细管理、创新监管方法等方式加强定点医药机构协议管理，持续推进医保经办服务规范化、标准化、信息化，不断提升定点医药机构和办事群众的满意度和幸福感。
来源：宝地贵池
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发表于 2024-5-3 17:02
